¿Se me pasa el arroz? Mitos y verdades de la medicina reproductiva

Aunque cada vez es menos frecuente, por desgracia todas las mujeres y muchos hombres trans hemos oído esta expresión alguna vez, dirigida a nosotras o dicho de personas cercanas. De una forma u otra, muchas hemos interiorizado esta creencia de que la reproducción tiene “fecha de caducidad”. Sin embargo, ¿existe alguna justificación más allá de la social con el desarrollo científico actual?

Antes que nada, para quienes nos lean desde otros países, aclarar que “se le pasa el arroz” es  una expresión coloquial típica de España. Indica que alguien, normalmente una mujer, es demasiado mayor para ciertas cosas, como por ejemplo casarse o tener hijos.

¿Existe alguna justificación para la presión sobre la maternidad, más allá de la social, con el desarrollo científico actual? #ReproduccionAsistida

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Familia nuclear, embarazo y patriarcado.

La edad a la que se espera que una mujer se empareje y forme una familia varía mucho en función de la época y del contexto cultural. Mientras en algunas culturas es una vergüenza llegar soltera a la mayoría de edad legal, en otras cada vez es más raro ver a gestantes primerizas antes de la treintena. Según datos de la CIA, de Unicef y del Instituto Nacional de Estadística de China, las gestantes primerizas más jóvenes (de un listado de 141 países) están en Angola (18), seguidas de Bangladesh y Chad (18,1) y Mali (18,6). En el bando contrario están Grecia (31,2), Australia (30,5), Corea del Sur, Japón e Italia (30,3). Para España, estos estudios establecen la edad media del primer embarazo en 29,8 años, aunque el Instituto Nacional de Estadística eleva esta edad a los 30,6 años.

El hecho de que la edad sea superior en países donde la incorporación de la mujer al mercado laboral está más normalizada, hace pensar que la principal causa de este retraso es el hecho de que la división sexual del trabajo en el hogar no se ha reducido a pesar de la creciente equiparación de las condiciones laborales fuera del mismo. De esta forma, una mujer que trabaja fuera del hogar las mismas horas que su pareja masculina aún tiene que invertir en los quehaceres diarios más  tiempo, dinero y carga mental, y estos quehaceres se multiplican al tener descendencia.

A todo ello hay que añadir el hecho de que en la sociedad capitalista actual la conciliación familiar sigue siendo una utopía y la maternidad penaliza mucho más a las mujeres que a los hombres en el mercado laboral, haciendo que éstas se vean obligadas a retrasar cada vez más la edad para tener descendencia.

La Fertilidad y su Ciclo Hormonal

La fertilidad sigue un ciclo hormonal muy regulado para funcionar correctamente. La duración media del ciclo menstrual es de 28 días, pero es muy variable de una persona a otra (entre 21 y 35 días) e incluso a lo largo de la vida de una misma persona. Es más irregular al inicio de la edad fértil (menarquia) y al final (menopausia). Básicamente está regulado por la acción de dos tipos de hormonas: la progesterona y los estrógenos. A grandes rasgos, los estrógenos son los encargados de favorecer el desarrollo de los óvulos al inicio del ciclo y de hacer crecer el endometrio (la capa interna que recubre el útero), creando un ambiente ideal para el crecimiento del embrión en caso de que exista fecundación. Por otro lado, la progesterona es la encargada de mantener dicho ambiente hasta que el embrión se ha desarrollado lo suficiente para generar hormonas por sí mismo. En ausencia de fecundación, la muerte del óvulo y el progresivo descenso de la progesterona hará que el endometrio excesivo se desprenda, dando lugar a la menstruación.

En caso de fecundación, la entrada de un único espermatozoide en el interior del óvulo dará lugar al cigoto (salvo en el caso de mellizos o gemelos, donde puede darse que un solo cigoto dé lugar a dos fetos -gemelos- o dos óvulos sean fecundados a la vez por dos espermatozoides diferentes -mellizos-). Este irá evolucionando a medida que avanza desde el ovario a través de las trompas de Falopio, hasta que finalmente se implanta en el útero alrededor de una semana después de la fecundación, dando lugar al embrión. En condiciones normales, tan solo alrededor de un tercio de los óvulos fecundados llega a implantarse en el útero. Tras la implantación, el embrión se seguirá desarrollando y dará lugar al feto, para finalizar con el parto entre las semanas 38 y 42 del embarazo.

Hay varios motivos por los cuales acudir a la reproducción asistida (como por ejemplo una pareja lésbica en la que ninguna tenga espermetozoides), sin embargo el principal motivo es la infertilidad. La infertilidad se diagnostica en una pareja o una persona que no ha tenido descendencia después de un año intentándolo, ya sea porque no se llega a producir la fecundación (esterilidad) o porque los embarazos no llegan a término. Las causas son muy variadas y tienen tratamientos diferentes, por lo que deben estudiarse en las primeras consultas ginecológicas antes de realizar cualquier técnica de reproducción asistida.

Estudio básico de la disfunción reproductiva

Acudir a la consulta de reproducción asistida suele tener como primer punto el de buscar la causa de la situación de infertilidad y el tratamiento más adecuado para cada caso. Así que, para comprender el proceso a seguir, es necesario saber las causas de cada infertilidad.

• Anamnesis o entrevista clínica: se obtiene información sobre el ciclo menstrual, tiempo de esterilidad y situación actual. También se interroga a la persona o a la pareja sobre posibles causas que puedan contraindicar un embarazo y antecedentes familiares, causas médicas o hábitos de vida que puedan estar relacionados con la infertilidad.
• Exploración física: incluye peso, talla, IMC, presión arterial y exploración de mamas y genitales externos en busca de datos que puedan indicar una alteración hormonal.
• Exploración ginecológica: inicialmente se realiza un examen pélvico con toma de citología y cultivo para descartar ITS o problemas en el cérvix que puedan interferir con la fertilidad. También se realiza una ecografía transvaginal para valorar el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Si se detecta algo anormal, el resultado se puede confirmar con otras pruebas.
• Seminograma o espermiograma: se obtiene una muestra de semen para buscar posibles causas de esterilidad. Se valora la concentración de espermatozoides vivos, su aspecto al microscopio y su movilidad. También se analiza para buscar ITS.
• Analítica: incluye serología para descartar otras ITS y un perfil hormonal en diferentes etapas del ciclo.
• Cálculo de la reserva ovárica: la única forma de saber con certeza absoluta que la ovulación se produce correctamente es con la evidencia de un embarazo. La reserva ovárica permite aproximar la cantidad de óvulos presentes en el momento del estudio, y por tanto hacerse una idea de las posibilidades de conseguir un embarazo de forma natural o mediante reproducción asistida. Se valora mediante datos analíticos y ecográficos, y su cálculo es más necesario cuanto más se acerque la persona a la edad en que otras generaciones de su familia tuvieron la menopausia. Estudios recientes han encontrado, además, nuevos marcadores genéticos que podrían predecir la reserva ovárica y capacidad reproductiva a largo plazo.

Marco Regulador de la reproducción asistida

El marco legislativo actual en España está elaborado por la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. Es un órgano colegiado, de carácter permanente y consultivo, dependiente del Ministerio de Sanidad dirigido a orientar acerca de la utilización de estas técnicas y colaborar con las administraciones públicas en lo relativo a esta materia y sus derivaciones científicas. Sin embargo, debido a que las competencias en Sanidad están transferidas a las comunidades autónomas, los supuestos cubiertos por la Sanidad Pública en cada una de ellas son diferentes. En este artículo hablaremos a nivel general, pero recomendamos buscar información de las regulaciones en de la comunidad autónoma donde se resida, ya que varían cada poco tiempo, muchas veces tras un cambio de signo político del gobierno comunitario.

El único requisito que aparece en la ley estatal es la mayoría de edad y capacidad de otorgar consentimiento. Sin embargo, cualquiera de los procedimientos que involucre una gestación exige que la persona o pareja cumpla con ciertas características físicas consideradas “imprescindibles” para la Seguridad Social. Estos criterios varían en función de la comunidad autónoma, siendo algunas más estrictas que otras.

• Infertilidad en pareja definida como la ausencia de embarazo tras un año de intentos. Este criterio no es necesario si la persona acude “sola” (clasifican así a las personas con útero que acuden sin una pareja donante de semen, es decir, las parejas sáficas también se incluyen en esta categorización).
• Ser menor de 40 años (mujeres) o 55 años (hombres). La edad es la causa más frecuente por la que se descarta a una mujer para someterse a un procedimiento de reproducción asistida, a pesar de que la fertilidad o las posibilidades de sufrir complicaciones en el embarazo varían muchísimo de una persona a otra aunque tengan la misma edad. Hace mucho que se tiene en cuenta la variabilidad de la madurez biológica en Pediatría y en adolescentes, pero a la hora de evaluar el envejecimiento nos seguimos limitando a la fecha de nacimiento cuando la menopausia puede retrasarse hasta 10 años de una persona a otra.
• No tener hijos previos, salvo que se acuda en pareja. En ese caso, el requisito es no tener hijos previos con dicha pareja. Dentro de los hijos previos no se incluyen los que tengan una enfermedad crónica grave. Esto se podría interpretar como un sesgo capacitista al considerar que una familia con descendencia discapacitada está incompleta y tiene derecho a una descendencia “normal”; aunque también podría ser un método para desincentivar el capacitismo gestacional a la hora de tomar la decisión de interrumpir un embarazo.
• No haberse realizado ningún tipo de esterilización voluntaria (ligadura de trompas, vasectomía).
• No tener embriones congelados en ningún otro centro público o privado.
• Tener un IMC entre 19 y 32. Como en casi todos los listados de criterios médicos y factores de riesgo, no puede faltar la gordofobia. Dejando aparte que el IMC ha sido largamente descartado como herramienta para valorar la composición corporal, resulta llamativo que el peso sea el único parámetro de salud mencionado hasta ahora. Aunque efectivamente afecta a la fertilidad, no es más peligroso que el tabaquismo, ciertas enfermedades hormonales, una dieta desequilibrada u otros factores que rara vez se consideran excluyentes. También se debe mencionar que la obesidad también disminuye la función de los espermatozoides, pero este criterio muchas veces se aplica solamente a la persona que quiere gestar.

El hecho de que en la sanidad privada estos criterios sean muchísimo más laxos, de forma que con suficiente dinero se puede encontrar alguna clínica donde realizar este tipo de procedimientos sin prácticamente ninguna limitación, nos hace entender que son una forma de gestionar unos recursos económicos limitados. Es por eso que se intenta que las personas candidatas tengan unas condiciones de salud óptimas que permitan una gestación lo más rápido y barato posible, pudiendo garantizar el acceso a más personas con el mismo presupuesto. El lado negativo de esta filosofía aparece cuando muchos de los criterios son arbitrarios y están basados en prejuicios sin justificación médica.

Métodos de Reproducción Asistida

En este sentido no tiene cabida ni la gestación subrogada, ni la utilización de óvulos de donante, ya que estos procedimientos tan solo perpetúan la explotación de personas con bajos recursos que tienen que recurrir a vender sus cuerpos para sobrevivir. Nunca debe prevalecer el deseo de tener hijos que compartan nuestros genes por encima de los derechos de otras personas a la integridad de sus cuerpos.

– Coito dirigido: tras la ovulación, el óvulo sobrevive únicamente 24 horas, por lo que esta técnica se basa en calcular cuándo se ha dado la ovulación para planificar las relaciones sexuales. Es el primer paso en parejas que no tienen factores de riesgo de esterilidad pero no logran un embarazo.

–Preservación de la fertilidad: consiste en la congelación utilizando nitrógeno líquido de óvulos (vitrificación) o de semen (criopreservación) antes de un procedimiento con riesgo de alterar la fertilidad de la persona. La Seguridad Social cubre estos procedimientos en pacientes con cáncer que se vayan a someter a ciertos tipos de quimioterapia. En casos infantiles antes de la pubertad, existen algunas técnicas para congelar tejido ovárico o testicular pero con menos garantías de éxito. No queda cubierto en caso de las personas que se ven obligadas a retrasar su maternidad por razones socioeconómicas. Por ello, en caso de podérselo permitir, suelen verse con la obligación de recurrir a la sanidad privada.

Existe un vacío legal a nivel nacional en el caso de personas trans que quieran preservar su fertilidad antes de someterse a algún procedimiento que la pueda reducir, ya sea hormonal o quirúrgico. En general, la posibilidad de someterse a este tipo de procedimiento varía en función de la comunidad autónoma o, incluso, de un hospital a otro. La situación está regulada de forma explícita en comunidades como Cantabria, la Comunidad de Madrid, la Comunidad Valenciana o Baleares.

–Estimulación de la ovulación: este procedimiento consiste en administrar un tratamiento hormonal para facilitar la ovulación y que la persona pueda quedarse embarazada, ya sea mediante relaciones sexuales o mediante las técnicas que describiremos más adelante.

–Inseminación artificial: se utiliza en los casos en los que el coito dirigido con estimulación de la ovulación no es suficiente o cuando el embarazo mediante relaciones sexuales no es una opción (mujeres y otras personas con la capacidad de gestar como personas no binarias u hombres trans, solas o con una pareja que no produce esperma). La técnica consiste en inyectar una muestra de semen directamente en el útero de la persona mediante una jeringa. Para aumentar las probabilidades de fecundación, por una parte, se controla y estimula la ovulación y, por otra, la muestra de semen se lava, se concentra y se activa mediante un proceso denominado “capacitación”. La calidad del semen también es evaluada en este momento, y debe cumplir unos requisitos mínimos para poder utilizarse en esta técnica. Puede utilizarse el semen de la pareja o de donante. En este último caso, el procedimiento está cubierto pero la muestra de semen generalmente debe comprarse en centros privados.

–Fecundación in vitro (FIV): está indicada cuando fracasan las anteriores o en los casos con factor «masculino» o tubárico. Consiste en la extracción de los óvulos tras una estimulación, que posteriormente se clasifican en función de su aspecto al microscopio, se preparan para facilitar la entrada de los espermatozoides y se fecundan en el laboratorio. Existen dos variantes:

• FIV convencional: el óvulo se coloca en una placa y se añaden unas gotas de semen para que los espermatozoides lo fecunden de forma autónoma. Es un método que aumenta las probabilidades de embarazo de la inseminación artificial al preparar el óvulo y reducir las distancias que deben recorrer los espermatozoides.
• ICSI: se selecciona un espermatozoide que se inyecta en el interior de cada óvulo. Los espermatozoides se pueden obtener de una muestra de semen o, si es necesario, mediante una biopsia de los testículos. La ICSI aumenta mucho las probabilidades de fecundación respecto a la FIV convencional, por lo que es la más utilizada en la actualidad en los laboratorios que tienen los recursos necesarios.

Una vez realizada con éxito la fecundación, los cigotos resultantes se mantienen en incubadoras (con un control estricto de temperatura, humedad, concentración de gases, nutrientes) unos días, para observar al microscopio su evolución y poder seleccionar e implantar en el útero al embrión con más posibilidades de dar lugar a un embarazo.

–Diagnóstico genético preimplantacional: consiste en obtener una célula de las que componen cada preembrión unos 3-5 días después de la fecundación y realizar un estudio genético antes de la transferencia. Se utiliza principalmente para dar lugar a los “bebés medicamento” cuando los progenitores necesitan que el futuro embrión sea un donante compatible para un hermano enfermo. Se trata de un procedimiento relativamente novedoso y con consideraciones éticas complicadas, por lo que, aunque está cubierto por la Seguridad Social, requiere autorización expresa de las autoridades sanitarias y se realiza solamente en casos que cumplen criterios muy estrictos.

–Transferencia de embriones: consiste en la introducción de un preembrión (embrión que aún no está en el útero) en el útero de la paciente tras la estimulación del endometrio para que se encuentre en el estado idóneo para implantarse y dar lugar a un embarazo. En función del centro, se transferirán uno o dos preembriones en cada intento (en España no está permitido transferir más de dos). Más preembriones aumentan las probabilidades de embarazo, pero también el riesgo de que este embarazo sea múltiple. Esto último se considera un fracaso de la técnica al dar lugar a un embarazo de alto riesgo tanto para la gestante como para su descendencia. El resto de preembriones no seleccionados pero que se consideren viables se congelarán para próximos intentos en caso de que no haya éxito o para futuros hijos que la pareja quiera tener.

–Acogimiento de embriones: consiste en la transferencia de un preembrión donado para fines reproductivos. Es la técnica más recomendable cuando la esterilidad se debe principalmente a una causa ovárica, consistiendo en una alternativa ética a la utilización de óvulos de donante. La legislación actual prohíbe la destrucción de preembriones viables que estén congelados sin autorización. Normalmente, en cada ciclo de reproducción se generan varios preembriones, por lo que, si el embarazo tiene éxito y la persona o pareja no quieren más descendencia, se les ofrece donarlos. La donación de preembriones puede hacerse con fines reproductivos, de investigación o ambos. A diferencia de lo que ocurre con los óvulos, los embriones no resultan económicamente rentables, por lo que su donación es altruista y los centros la suelen facilitar para reducir los preembriones almacenados que los donantes no iban a utilizar y así tener más espacio para nuevos ciclos.

Por último, no debemos olvidarnos de la forma de tener descendencia más ética y que no depende de la capacidad reproductiva de ninguno de los progenitores: La Adopción. Puede realizarse de forma tanto nacional como internacional, y se tramita a través de las Comunidades Autónomas. Si la persona o pareja adoptante asiste a un curso de formación y cumple unos ciertos requisitos (diferencia de edad con el menor inferior a 45 años, capacidad económica), obtendrá un certificado de idoneidad y podrá comenzar los trámites. Su mayor inconveniente son las listas de espera, que pueden llegar a alargarse una década en función del país donde se tramita la adopción. En caso de menores españoles, también es posible realizar la acogida del menor hasta que cumpla la mayoría de edad, ya sea que sus progenitores estén en condiciones de recuperar la custodia o ésta se les retire definitivamente. Animamos a todas las personas que tengan los medios para ello, a acoger a menores en situación de orfandad o en tutela del estado, ya que su alternativa son los centros de acogida.

La Edad y la Crianza

En nuestro país, donde el 65% de las personas jóvenes menores de 34 años sigue viviendo en el hogar familiar y con una tasa de desempleo juvenil del 41%, a la cabeza de la Unión Europea, se genera la dicotomía de que, por un lado, es imposible alcanzar la independencia económica para poder tener descendencia a edades tempranas y, por otro, es verdaderamente difícil mantener a hijos nacidos más adelante, que aún serán jóvenes cuando sus progenitores alcancen la edad de jubilación con la reducción de ingresos que ello conlleva. La solución del sistema a este problema consiste en retrasar la edad de jubilación, un parche que no solo empeora la calidad de vida de los trabajadores más mayores sino que además reduce la cantidad de puestos de trabajo disponibles y dificulta el acceso de los jóvenes al mercado laboral, perpetuando esta situación.

En una sociedad verdaderamente igualitaria, las limitaciones de la edad para la crianza deberían considerarse de la misma forma en hombres y mujeres, o incluso darse más importancia a la edad en varones ya que su esperanza de vida es menor. Sin embargo, a la falta de conciliación, la exigencia y el individualismo de las sociedades actuales se añade la falta de corresponsabilidad en el hogar socialmente aceptada, presuponiendo que la mujer es quien debe ser más joven para tener la energía y capacidad de hacerse cargo de la descendencia y a su vez cuidar a su pareja masculina.

En la mayoría de los casos, esta situación desemboca en una crianza desigual, física y mentalmente agotadora y dependiente del apoyo familiar, típicamente ejercido por las abuelas. Este apoyo solamente está disponible cuando las familias viven cerca y la relación con los familiares es sana y respetuosa, situación que por desgracia no es la más frecuente. Cuando esto no ocurre, una mujer que quiere ser madre se ve obligada a elegir entre el éxito laboral y la familia o, en caso de podérselo permitir, contratar a otras mujeres más precarizadas para que se hagan cargo de las obligaciones domésticas.

Ante esta situación, actualmente están surgiendo iniciativas que reivindican la “crianza en tribu” frente a la familia nuclear clásica. En este modelo, se forman comunidades donde todos los integrantes comparten las labores de crianza. De esta forma, las madres de bebés más pequeños pueden dedicarles toda su atención mientras otras personas se encargan del suministro de alimentos, de la limpieza del hogar y del cuidado de niños más mayores.

Con las herramientas que existen actualmente, a nivel médico cualquier persona con un útero funcional puede gestar y reproducirse en el momento de su vida que considere adecuado dentro de unos márgenes muy amplios. La principal razón por la que se nos puede “pasar el arroz”, a las mujeres y a cualquier persona que quiera tener descendencia, es no tener suficiente energía o medios para disfrutar de la crianza. Lo que necesitamos para tener hijos a edades jóvenes es un cambio de paradigma donde la implicación personal, social e institucional en la protección de la infancia favorezcan la formación de redes extensas que faciliten la crianza más allá de la familia nuclear tradicional. Y, de paso, menos comentarios sobre la edad de nuestros óvulos.

Bibliografía

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• Intramed: Menopausia, una puesta al día en profundidad.
• Adopción ORG: Cómo comenzar una adopción.
• Babygest: Tipos de adopción y trámites. Natalia Álvarez, Zaira Salvador.
• Fertty: ¿Influye la edad del hombre en los tratamientos de fertilidad?
• Reproducción asistida ORG: Influencia del estilo de vida en la fertilidad y reproducción asistida. Andrea Rodrigo, Javier Domingo del Pozo, Zaira Salvador.
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• The Influence of Diet on Fertility and the Implications for Public Health Nutrition in the United States. Neelima Panth et al. 2018, Frontiers in public health.
• ¿Dónde está mi tribu? Maternidad y crianza en una sociedad individualista. Carolina del Olmo. 2013, Editorial Clave Intelectual.