Abusos en el paritorio: la violencia obstétrica

Amnistía Internacional define la violencia obstétrica como “el maltrato que sufre la mujer embarazada al ser juzgada, atemorizada, vejada, lastimada física y emocionalmente, también se incluye el no ser respetada en sus decisiones. Es recurrente en los hospitales y se da en todas la esferas de la sociedad”.

Este tipo de violencia está gravemente invisibilizada como consecuencia de los estereotipos, que “las mujeres están hechas para parir”, y la justificación con ser esto natural para tener permiso para humillar/vejar/tratar sin humanidad a las parturientas; además de la aceptación del dolor como natural (“Parirás con dolor”) y la consecuente deshumanización de éstas pacientes.

La violencia obstétrica ha sido – y es – un tipo de violencia contra la mujer bastante invisibilizada a lo largo de la historia, con una de las raíces patriarcales más gruesas, y menos investigada. Ahora que la OMS ha hecho visible este concepto, queremos exponer en este artículo qué es la violencia obstétrica, hablar de ella en España y Latinoamérica, comentar sus raíces, formas de actuación y secuelas que pueden tener en la salud de las mujeres, con el fin de visibilizar este problema y acercaros un poco más a este término aún desconocido por gran parte de la población.

La violencia obstétrica según los organismos internacionales

La OMS en su Declaración, publicada en 2014, define la violencia obstétrica como “trato irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de salud, que no solo viola los derechos de las mujeres a una atención respetuosa, sino que también amenaza sus derechos a la vida, la salud, la integridad física y la no discriminación”; y defiende que “todas las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de cuidados en salud, que incluye el derecho a una atención digna y respetuosa en el embarazo y en el parto, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación”.

Este documento, en consecuencia, se redacta con el objetivo de concienciar sobre la importancia de garantizar el acceso universal a salud sexual, especialmente a los anticonceptivos, para reducir globamente los índices de morbimortalidad materna.

En los informes de parto de centros de salud se menciona un “evidente maltrato físico, una profunda humillación y maltrato verbal, procedimientos médicos sin consentimiento o coercitivos (incluida la esterilización), falta de confidencialidad, incumplimiento con la obtención del consentimiento informado completo, negativa a administrar analgésicos, violaciones flagrantes de la privacidad, rechazo de la admisión en centros de salud, negligencia hacia las mujeres durante el parto —lo que deriva en complicaciones potencialmente mortales, pero evitables—, y retención de las mujeres y de los recién nacidos en los centros de salud debido a su incapacidad de pago”.

Cabe destacar que esta violencia es más frecuente en mujeres adolescentes, solteras, de nivel socioeconómico bajo, pertenecientes a una minoría étnica, quienes padecen VIH, entre otras.

Se plantean, con intención de lograr erradicar este maltrato, las acciones expuestas a continuación:

  • Mayor respaldo de los gobiernos y socios en el desarrollo.
  • Iniciar, respaldar y mantener programas diseñados para mejorar la calidad de la atención de la salud materna.
  • Realzar el derecho de la mujer a recibir una atención de la salud digna; generar datos relacionados con las prácticas de atención respetuosa e irrespetuosa.
  • Involucrar a las partes interesadas, incluidas las mujeres, en los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención y eliminar las prácticas ofensivas e irrespetuosas.

La violencia obstétrica en España

En España, las prácticas obstétricas deberían seguir las recomendaciones publicadas en 2008 por el Ministerio de Sanidad, en el documento titulado “Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud”. En el mismo se considera que “el nacimiento es un proceso fisiológico en el que sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad, y que las y los profesionales sanitarios que participan atendiendo el parto deben favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres.” Los objetivos de este documento son:

  • Promover el uso de prácticas clínicas basadas en el mejor conocimiento disponible.
  • Fomentar la consideración del parto como un proceso fisiológico a la vez que su reconocimiento como acontecimiento singular y único en la vida de las mujeres y las familias, y en las relaciones de pareja.
  • Incorporar la participación activa de las gestantes en la toma de decisiones informadas en la atención al parto, para que las mujeres sean y se sientan protagonistas y responsables del parto.
  • Ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de cada mujer, respetando sus decisiones, siempre que no comprometan la seguridad y el bienestar de la madre y la criatura.
  • Reorientar la formación del personal de la medicina y la enfermería (en especialización y formación continuada) implicado en la atención al parto, para que sean capaces de incorporar los contenidos de esta estrategia en su trabajo.
  • Fomentar el desarrollo de investigaciones orientadas a mejorar los modelos de provisión de servicios para la asistencia al parto.

En el mismo se tratan, desde un enfoque de Medicina basada en la Evidencia, muchas de las prácticas usualmente empleadas durante el parto, terminando cada apartado con la recomendación de implementar dicha técnica o eliminarla de la práctica clínica en base a datos objetivos.

A pesar de existir este tipo de guías, en muchos casos se obvian por dinámicas demasiado establecidas en un determinado Servicio de Obstetricia, pero la gran mayoría de casos se dan en situaciones en las que entran en conflicto los deseos de la madre con el bienestar del feto (1, 2).

Uno de los puntos fundamentales la deontología médica es el consentimiento informado, como se describe en el Código Deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España:

El médico respetará el derecho del paciente a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, sobre las opciones clínicas disponibles. Es un deber del médico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y cada una de las fases del proceso asistencial.”

Respecto al rechazo de un tratamiento, se afirma que “el médico respetará el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba diagnóstica o a un tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia clínica.

En el caso de los menores, “el médico tiene obligación de informar siempre a los padres y obtener su consentimiento. […] Cuando los representantes legales tomen una decisión que, a criterio del médico, sea contraria a los intereses del representado, el médico solicitará la intervención judicial.

También entra en juego el concepto de persona jurídica. El momento en que al producto de la concepción se le considera persona, y por tanto sujeto de derecho.

El Código Civil (1898), en su artículo 30 establece que “La personalidad se adquiere en el momento del nacimiento con vida, una vez producido el entero desprendimiento del seno materno“. En el caso de los concebidos no nacidos, jurídicamente se denominan nasciturus, y aún no se consideran personas. Respecto a su protección durante el embarazo y parto, se suele remitir a la sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985 (frente a un recurso de inconstitucionalidad de la ley de la despenalización del aborto de 1983). En esta sentencia declara al feto como bien protegido jurídicamente, exigiendo su protección a todos los efectos civiles que les sean favorables. Es decir, los fetos son personas para los hechos que les beneficien siempre y cuando acaben naciendo con vida.

Por el código deontológico, se infiere que si entra en conflicto la decisión de un progenitor sobre el bienestar del menor, se debe primar este último. Sin embargo, en el supuesto de que un menor precise un trasplante de médula y su progenitor, siendo el único compatible, rechace someterse a la cirugía, nunca se podrá realizar en contra de su voluntad aunque suponga la muerte del menor.

 En una situación tan especial en el que dos derechos están tan interrelacionados y la protección de uno supone ignorar el otro, las consideraciones éticas son muy complicadas. Sin embargo, limitándonos al aspecto legal, resulta llamativo que la única situación en la que la supervivencia de una persona tiene más peso que el control de otra sobre su propio cuerpo ocurra precisamente durante el embarazo y parto. Más aún cuando el nasciturus ni siquiera se considera “persona” legalmente.

Sólo hay que fijarse en los años en que fueron promulgadas las leyes referidas para concluir que, quizá, es el momento de evaluar la situación actual y elaborar legislaciones que protejan a la mujer para que sus derechos no valgan menos que los del feto que está gestando.

Violencia obstétrica en América Latina

En América Latina el movimiento del empoderamiento de la mujer, en materia de salud tanto sexual como reproductiva, avanza a pasos lentos, quedando aún pendiente en casi toda su totalidad. Llama la atención como un embarazo es frecuentemente un asunto familiar, se exige a las mujeres que den hijos, nietos…/ se tacha de locura si es ella quien lo decide; con lo que el denominador común es el embarazo, siendo siempre única responsabilidad de la mujer, pero sin poder ella tomar decisiones sobre el que es su cuerpo.
La discriminación étnico-racial, la xenofobia y precariedad que se establece contra la población indígena,-hay entre 33 y 40 millones de indígenas divididos en unos 400 grupos étnicos en América Latina-, constituye un factor más vulnerable a sufrirla.

En 2015 se elabora el Informe del Mecanismo de Seguimiento de la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (MESECVI), el cual trata materias como la salud sexual y reproductiva además del feminicidio. Este informe recoge cómo solo tres países en Latino América (Venezuela, Suriname y Argentina) han reconocido la Violencia Obstétrica como un ataque y violación de los derechos humanos de la mujer; y por ello informan y tipifican este tipo de violencia; además de exponer la situación e insistir en la contingencia de que todo el continente se sume a luchar por su erradicación.

Venezuela fue el primer país en definir de forma jurídica y tipificar la violencia obstétrica en su Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, la cual entró en vigencia el 19 de marzo de 2007. Esta ley define en su Artículo 14 la violencia obstétrica como “la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre su cuerpo y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres”.

En torno a esta ley ha surgido una polémica, ya que el Comité de MESECVI “no recibió ninguna información sobre el número de sentencias judiciales o dictámenes por violencia obstétrica, lo que sugiere que existe una brecha entre las disposiciones normativas y su efectiva aplicación”; es decir, se ha logrado que la violencia obstétrica quede regulada por la ley, pero no existe garantías de protección ni de su aplicación real en la práctica. Esta problemática se debe a varias situaciones: ausencia de políticas públicas que permitan a las mujeres el acceso a la justicia, investigaciones transparentes, falta de identificación de responsabilidades y responsables directos de éstas prácticas.

Violencia obstétrica y discapacidad

La violencia obstétrica afecta potencialmente a toda la población gestante, pero cabe destacar que las mujeres discapacitadas son una de las comunidades más vulnerables a sufrirla. Esto se debe principalmente a la inaccesibilidad que éstas sufren en todos los ámbitos de la sociedad.

Solo en España hay unas 320000 personas con una discapacidad reconocida -igual o superior al 33%; la prevalencia de personas discapacitadas sin reconocer es por lo tanto mucho más alta-, lo que supone en torno a un 9% de la población total.

En el reino Unido hay un 21% de población discapacitada, la diferencia de prevalencia de discapacidad con España se debe principalmente a que en el Reino Unido existen mejores métodos para reconocer “oficialmente” a estas personas, ya que poseen profesionales especializados en este propósito. Las causas más frecuentes de discapacidad reconocida son movilidad reducida, fatiga y salud mental. Si hablamos de mujeres en edad fértil la cifra queda entre el 6-10% de éstas siendo discapacitadas.

Un estudio reciente realizado en Irlanda y Reino Unido desvela que solo el 19% de las mujeres participantes sienten haber recibido un trato correcto y han visto cubiertas sus necesidades en el ámbito hospitalario durante su parto. Un cuarto del total no solo no han visto sus necesidades cubiertas, sino que han experimentado un trato peor en relación con la disparidad que poseen, al habérseles negado accesibilidad a la información y a, con ello, participar en el proceso de toma de decisiones. En conclusión, el estudio refleja unos resultados negativos, dando a relucir que su condición de discapacitadas ha marcado el trato que han recibido por parte del personal sanitario.

Así, el saber científico apunta a que los profesionales sanitarios a menudo no están suficientemente familiarizados con la discapacidad ni formados como para poder ofrecer los cuidados y competencias que sus pacientes discapacitadas necesitan.

La causa principal de esta situación recae en cómo, las mujeres discapacitadas, al ser frecuentemente asumidas como objetos de cuidado y no como sujetos de derecho, son convertidas en una comunidad mucho más vulnerable a sufrir violencia obstétrica. Como consecuencia reciben menos cuidados y atención, siendo desiguales a los ofrecidos a personas no discapacitadas; además de menor elección y control de la experiencia y menor elección para optar a analgésicos o tratamiento general del dolor.

Consecuencias físicas y psicológicas

Después de hablar sobre los puntos más importantes de la violencia obstétrica, vamos a comentar algunas de las secuelas físicas y psicológicas que suelen encontrarse más a menudo en esta forma de violencia.

Muchas de las técnicas constitutivas de violencia obstétrica ya no solo son dañinas para el bienestar psicológico de la madre, sino que tienen consecuencias físicas que pueden llegar a suponer riesgos para la salud o incluso la vida de la gestante y del feto. En general, la mayoría de las conclusiones de este apartado se han hecho en base a revisiones sistemáticas indexadas en la Cochrane Database y a recomendaciones de la OMS. 

  1. Estrés: Como cualquier mamífero, el estado de estrés de una gestante que está sufriendo violencia ya es un factor que dificulta enormemente la progresión del parto natural, aumentando exponencialmente la posibilidad de tener un parto instrumental (fórceps, ventosas) o incluso una cesárea, con las consecuencias que acarrean estas técnicas como veremos más adelante.  
  2. Dolor: La decisión acerca de aplicar o no cualquier tipo de analgesia (la más frecuente es la epidural) debe ser tomada por la gestante, ya que ambas opciones suponen riesgos que debe sopesar y aceptar de forma consciente e informada. Por un lado, la aplicación de anestesia epidural puede suponer un mayor riesgo de partos largos, instrumentales, cesárea por falta de progresión o fracaso de la lactancia materna. Por otra parte, un parto sin analgesia puede llegar a ser muy doloroso, y por tanto una experiencia traumática para una paciente que no estuviera mentalizada para ello. Tomar esta decisión en el lugar de la gestante supone una forma de violencia que genera consecuencias no asumidas voluntariamente por ella. 
  3. Infecciones: Prácticas como la amniotomía, los tactos vaginales, la toma de una vía periférica o la realización de una episiotomía son procedimientos que parecen pequeños pero suponen un riesgo de infección tanto local como sistémica (sepsis neonatal o puerperal), riesgo que es inasumible salvo que compongan un beneficio claro para la paciente (monitorizar el proceso de parto, evitar desgarros, infundir medicamentos). Deben limitarse a los momentos o situaciones en las que sean estrictamente necesarios, y no realizarse como rutina o de forma preventiva. 
  4. Daños en el recién nacido: Los métodos para acelerar el proceso también pueden conllevar mayor riesgo de distocia de hombro en el recién nacido y desgarros perineales en la gestante. En el caso de los partos instrumentales, deberían darse sólo en casos en los que el parto no pueda progresar de forma natural y no únicamente para acelerar el proceso fisiológico. En este último caso, aparte de los riesgos de acelerar el parto, herramientas como los fórceps o la ventosa pueden causar al recién nacido daños como una parálisis facial o un cefalohematoma, incluso cuando son utilizados correctamente. Por último, técnicas desaconsejadas en cualquier contexto por todos los organismos médicos pero que tristemente se siguen empleando con el único fin de acelerar el parto, tales como la maniobra de Kristeller, pueden causar hipoxia fetal o llegar a producir una rotura uterina y poner en riesgo la vida de madre y feto. 
  5. Cesárea: Se debe emplear exclusivamente cuando se prevean complicaciones potencialmente mortales durante el parto, recomendándose que la tasa de cesáreas no supere el 15% de los partos atendidos. Una cesárea conlleva sobremedicación, ingreso y postoperatorio más prolongados en un proceso que debería ser fisiológico.  
  6. Hemorragias:  El desprendimiento de la placenta de la pared del útero se denomina alumbramiento, y es el momento de máximo riesgo de hemorragia masiva que pueda comprometer la vida de la paciente y del recién nacido. Las técnicas de alumbramiento manual (introducir el brazo hasta el útero de la paciente para extraer la placenta) están recomendadas cuando tras 30-60 minutos no se ha producido el alumbramiento de forma espontánea, pero no de forma rutinaria. 
  7. Enfermedades neonatales: El contacto precoz piel con piel tiene numerosos efectos beneficiosos para la criatura recién nacida (se recuperan más rápido del estrés, normalizan antes su glucemia, el equilibrio ácido-base y la temperatura) y para la madre (disminución del tamaño uterino por secreción de oxitocina). Por otra parte, este contacto también favorece el establecimiento de lactancia materna, asociada a la reducción de otitis, gastroenteritis, infecciones respiratorias, dermatitis, asma, obesidad, diabetes, leucemia, enterocolitis y síndrome de muerte súbita en el recién nacido y del riesgo de padecer diabetes, cáncer de mama o de ovario en la madre. Separar madre y recién nacido inmediatamente después del parto tendrá, por tanto, efectos negativos en todas estas esferas, y no debería hacerse para procedimientos rutinarios como profilaxis antibióticas, salvo casos graves que requieran atención inmediata. 

Sobre las consecuencias psicológicas nos centraremos en dos aspectos. El primero es lo que concierne al paradigma social y clínico, por lo que comenzaremos con la teoría de la jerarquización del género. Sabemos que el género está jerarquizado, de forma que un género está subyugado a otro (el género femenino está subyugado al masculino), con todas las consecuencias que pueda provocar esto en diferentes ámbitos. En este caso, el que ya las mujeres estén socialmente por debajo de los hombres implica – aunque no sea a nivel consciente – tener un trato hacia ellas paternalista, condescendiente, como si las mujeres no tuvieran capacidad de decisión ni de evaluación: “Las prácticas obstétricas más habituales consideran, por lo general, que las mujeres no adoptamos decisiones informadas, sino que tenemos simples “preferencias”, que pueden ser graciosamente concedidas o rechazadas por el médico” (Fernández, Francisca, 2015). Esto se traduce en declaraciones tales como “me trataron como a una vaca” o “me sentí como un trozo de carne listo para cortar”. En el caso de la violencia obstétrica, como se puede observar en estas afirmaciones y hemos dicho en otros puntos, el mecanismo de violencia psicológica más común es la deshumanización. En este caso, la deshumanización se presenta en las formas de cosificación y de animalización. Todo esto, además de la humillación que supone, puede dar lugar a sus correspondientes posibles secuelas de ansiedad, baja autoestima e incluso síntomas depresivos. Luego, además de todo esto, puede contribuir a que este despojo de la identidad en estas circunstancias derive en una anulación de la mujer y en síntomas de desrealización y despersonalización, tanto durante el parto como posteriormente, lo que me llevará a enlazar el punto dos.

Desde el punto de vista del paradigma evolutivo, y enlazando con los síntomas descritos, esta violencia y daño psicológico en la madre, que suele desembocar en un mal recuerdo del parto o en recuerdos confusos, produce un ambiente pre y postnatal tenso y agresivo, y no de alegría y júbilo como debería ser habitual ante la llegada de un bebé a la familia; lo que puede afectar tanto al desarrollo del propio bebé como a la posterior relación y comunicación que tendrá el bebé con la madre (algo común es que el hijo produzca en la madre malas sensaciones o recuerdos, y que el hijo se sienta culpable, que pueda sentir que “ha hecho daño a su madre”).

Conclusiones

La violencia obstétrica es todavía un tema pendiente de la mayoría de sociedades, donde no se nos trata como seres humanos en los momentos más vulnerables, donde nuestro cuerpo está al servicio de la explotación reproductiva y es visto como una mera máquina que simplemente produce bebés sin sentir dolor, donde esa misma cosificación se extiende a las criaturas que cuyo estrés y salud en el puerperio el sanitario negligente infravalora. Esta cosificación de mujeres y pequeños no solo explica este fenómeno, sino otras atrocidades como el alquiler de vientres

Los hospitales deben ser lugares seguros, pero para ello es necesario concienciar a los profesionales sanitarios en relación a este tipo de violencia y penalizarla de manera contundente. Cualquier tipo de violencia que se da por el hecho de ser mujeres es un tipo de violencia machista, y es nuestro deber como sociedad luchar para erradicarla.

No podemos estar pensando que será el mejor día de nuestras vidas y que un grupo de personas con prejuicios machistas y poder clínico lo conviertan en una pesadilla. Al igual que tampoco podemos permitir que se nos esterilice en contra de nuestra voluntad y conocimiento, que se nos someta a intervenciones innecesarias que ponen en riesgo nuestra vida, o que no se tenga en cuenta nuestro plan de parto.

Artículo colaborativo.

Leire Cámara, Laila Moreno, Julia Verde Ciria

Bibliografía

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